SURAT KETERANGAN DOMISILI

 

PEMERINTAHAN KABUPATEN

KECAMATAN

DESA

 

 

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :       /       / I / 2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

 

Kepala Desa Jambangan Kecamatan Mondokan Kabupaten Sragen, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

 

Nama Perkumpulan           :  

Pengawas                          :

Ketua                                 : 

Sekertarias                         :

Bendahara                         :

Alamat Sekretariat            :

Kode Pos                           :

Telp/Hp                             :

 

Adalah benar bahwa perkumpulan tersebut diatas benar-benar saat ini berdomisili di wilayah Desa Jambangan Kecamatan Mondokan Kabupaten Sragen Provinsi Jawa Tengah.

 

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat untuk melengkapi syarat pengajuan Permohonan Bantuan Ternak Kambing di Kabupaten Sragen ,dan untuk digunakan sebagai mestinya.

 

 

 

                                                                                                    Jambangan, 06 Januari 2020

                                 Mengetahui;

                                   CAMAT                                                           KEPALA DESA      

 

 

 

 

                                  CONTOH                                                               CONTOH

                             NIP .098676544